Aktualisierte Richtlinie zum Umgang mit Lipiden und Cholesterin

Das American College of Cardiology (ACC), die American Heart Association und neun weitere führende medizinische Verbände haben heute eine aktualisierte Richtlinie für die Behandlung von Dyslipidämie und abnormalen Spiegeln einer oder mehrerer Arten von Lipiden oder Lipoproteinen im Blut, einschließlich Cholesterin und Triglyceriden, herausgegeben. Es wird geschätzt, dass 1 von 4 Erwachsenen in den USA hohe Werte an Lipoprotein-Cholesterin niedriger Dichte (LDL-C) aufweist, die das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall erhöhen.

Die Leitlinie fasst evidenzbasierte Empfehlungen zur Behandlung von Dyslipidämien in einem Dokument zusammen und bietet einen umfassenden “One-Stop-Shop” für die beste Beurteilung und Behandlung verschiedener Blutfette, um das Risiko einer Person, an einer atherosklerotischen Herz-Kreislauf-Erkrankung (ASCVD) zu erkranken, wirksam zu senken. ASCVD wird durch die Ansammlung von Fettablagerungen in den Arterien verursacht und ist weltweit die häufigste Todesursache. Das Dokument wurde heute gemeinsam veröffentlicht JACC, die Flaggschiffzeitschrift des American College of Cardiology, und Zirkulation, das Flaggschiff-Journal der American Heart Association.

Ein Hauptaugenmerk der Richtlinie liegt auf früheren Interventionen durch Änderungen des gesunden Lebensstils, wie z. B. der Aufrechterhaltung eines gesunden Gewichts, regelmäßiger körperlicher Aktivität, dem Verzicht auf Tabakprodukte, der Priorisierung gesunder Schlafgewohnheiten und der Einnahme cholesterinsenkender Medikamente, wenn dies von medizinischem Fachpersonal empfohlen wird. Darüber hinaus verstärkt die Richtlinie niedrigere LDL-C-Ziele und eine prozentuale Reduzierung basierend auf dem Risiko, um die lebenslange Exposition gegenüber ungesunden Lipiden und das Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall zu verringern.

Neu in der Dyslipidämie-Leitlinie ist die Verwendung eines neueren, moderneren Risikorechners für Herz-Kreislauf-Erkrankungen—Predicting Risk of Cardiovascular Disease EVENTS (PREVENT). Die PREVENT-ASCVD-Gleichungen sind für Erwachsene im Alter von 30-79 Jahren ohne bekannte ASCVD oder subklinische Atherosklerose und mit LDL-C 70–189 mg/dl zur Abschätzung des 10 – und 30-Jahres-Risikos für Herzinfarkt oder Schlaganfall und zur lipidsenkenden Therapie als Leitfaden konzipiert. Die lipidsenkende Therapie umfasst neben dem Lebensstilmanagement auch Statine und andere neuere Behandlungen, die alle auf die Senkung der Lipidwerte abzielen.

Ältere Risikowerte wie die gepoolten Kohortengleichungen überschätzten das 10-Jahres-Risiko für Herzinfarkt und Schlaganfall um 40% bis 50%, erklärte Blumenthal. Die aktualisierten Risikokategorien aus den PREVENT-ASCVD-Gleichungen klassifizieren das 10-jährige ASCVD-Risiko als niedrig (<3%), grenzwertig (3% bis <5%), mittelschwer (5% bis <10%) und hoch (10% oder höher). Diese Risikokategorien leiten Behandlungsentscheidungen, einschließlich der Frage, ob eine Statintherapie eingeleitet werden soll, und der empfohlenen Intensität einer lipidsenkenden Therapie.

Die neue Leitlinie empfiehlt gegebenenfalls die Prüfung zusätzlicher Tests, um die kardiovaskuläre Risikobewertung zu verbessern und zu beurteilen, ob eine stärkere LDL-C-Senkung und Behandlung anderer Risikofaktoren erforderlich ist. Dazu gehören:

• Selektive Verwendung eines kontrastfreien Koronararterien-Kalzium-Scans (CAC). Damit kann auf eine frühe oder subklinische Kalzium- und Plaqueansammlung in den Wänden der Herzarterien überprüft werden Wenn Unsicherheit über das wahre Risiko einer Person bestehen bleibt. Es wird für Männer ab 40 Jahren und Frauen ab 45 Jahren mit einem grenzwertigen oder mittleren 10-Jahres-Risiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall empfohlen, wenn die Kenntnis von CAC bei der Entscheidung, ein Statin zu verschreiben, hilfreich ist oder nicht. Eine beliebige Menge an Koronararterien-Kalzium unterstützt ein LDL-C-Ziel von weniger als 100 mg/dL— mit niedrigeren LDL-C-Zielwerten und höheren Mengen an Kalzium.
• Lipoprotein (a). Lp (a) sollte mindestens einmal im Erwachsenenalter gemessen werden. Die Lp(a)-Werte sind weitgehend genetisch bedingt und bleiben über ein Leben lang relativ stabil. Ein hoher Lp (a) (125 nmol/l oder mehr oder 50 mg/dl oder mehr) ist mit einem etwa 1,4-fach erhöhten Langzeitrisiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall verbunden. Ein Lp (a) von 250 nmol/L ist mit einem mindestens zweifach erhöhten Langzeitrisiko für Herzinfarkt oder Schlaganfall verbunden. Änderungen des Lebensstils wirken sich nur minimal auf die Lp(a)-Werte aus, daher sind im Allgemeinen keine wiederholten Tests erforderlich.
• Apolipoprotein B. Die Messung von ApoB kann verwendet werden, um jegliches verbleibende ASCVD-Risiko zu bewerten und die Behandlung bei Menschen mit kardiovaskulär-nierenmetabolischem Syndrom, Typ-2-Diabetes, hohen Triglyceriden oder bekannten Herz-Kreislauf-Erkrankungen zu leiten, die ihre LDL-C- und Nicht-HDL-C-Ziele erreicht haben. ApoB kann bei diesen Personengruppen ein genauerer Risikomarker als LDL-C sein.

LDL-C-Cholesterin – und Nicht-HDL-C-Ziele sind wieder in der neuen Leitlinie. Um einen ersten Herzinfarkt oder Schlaganfall zu verhindern, sollte das LDL-C-Ziel bei Personen mit grenzwertigem oder mittlerem Risiko weniger als 100 mg/dl und bei Personen mit hohem Risiko weniger als 70 mg/dl betragen. Für Personen mit ASCVD, bei denen ein sehr hohes Risiko für ASCVD-Ereignisse besteht, sollte das LDL-C-Ziel bei der Sekundärprävention kardialer Ereignisse weniger als 55 mg/dl betragen.

Wenn die LDL-C-Spiegel durch gesunde Lebensgewohnheiten und Statintherapie nicht ausreichend gesenkt werden, was weiterhin die Grundlage für Lipidsenkung und Risikominderung darstellt, empfiehlt die Leitlinie die Hinzufügung von Nicht-Statin-Therapien. Abhängig vom Risikoniveau und den Patientenmerkmalen umfassen evidenzbasierte Optionen Ezetimib und/oder Bempedosäure (ein neueres orales Mittel) oder einen monoklonalen PCSK9-Antikörper, eine injizierbare Therapie. Inclisiran, eine weitere injizierbare Option, die weniger häufige Injektionen erfordert, wird noch in klinischen Studien untersucht, um festzustellen, ob die damit verbundene LDL-C-Senkung zu besseren Ergebnissen und weniger kardialen Ereignissen führt.

Die Leitlinie beschreibt auch die Behandlung von Hypertriglyceridämie und ungewöhnlich hohen Triglyceridspiegeln. Auch hier bleiben Änderungen des Lebensstils und die Statintherapie aufgrund des erhöhten ASCVD-Risikos die Hauptstütze der Behandlung. Basierend auf dem ASCVD- und Pankreatitis-Risiko einer Person können jedoch auch andere Therapien erforderlich sein.

Besondere Überlegungen werden empfohlen, um das Lipidmanagement bei bestimmten Erwachsenen mit erhöhtem Risiko für Herzerkrankungen zu optimieren. Zum Beispiel:

• Einleitung einer lipidsenkenden Therapie für Personen ab 40 Jahren, die an einer chronischen Nierenerkrankung (Stadium 3 oder höher), HIV oder Typ-1 – oder Typ-2-Diabetes leiden
• Fortsetzung der lipidsenkenden Therapie bei Personen, die wegen Krebs behandelt werden, sofern nicht kontraindiziert
• Aufschub der meisten lipidsenkenden Therapien während der Empfängnis, Schwangerschaft und Stillzeit

Darüber hinaus stellt die Leitlinie fest, dass ein hoher Cholesterinspiegel bereits im Kindes- und Jugendalter das Risiko von Herzerkrankungen beeinflussen kann. Kinder können aufgrund von Erbkrankheiten oder Lebensgewohnheiten einen hohen Cholesterinspiegel haben. Für alle Kinder im Alter zwischen 9-11 Jahren, die zuvor nicht untersucht wurden, wird ein Cholesterin-Screening empfohlen, um in Zusammenarbeit mit Ärzten, Eltern und Betreuern die Risikobewertung zu unterstützen und die Pflege zu leiten.

Die neue Richtlinie wurde in Zusammenarbeit mit der American Association of Cardiovascular and Pulmonary Rehabilitation, der Association of Black Cardiologists, dem American College of Preventive Medicine, der American Diabetes Association, der American Geriatrics Society, der American Pharmacists Association, der American Society for Preventive Cardiology, National Lipid Association und Preventive Cardiovascular Nurses Association.