Metformin ist seit Jahrzehnten das weltweit am häufigsten eingesetzte orale Antidiabetikum und gilt bei Typ-2-Diabetes als Mittel der ersten Wahl – insbesondere bei übergewichtigen Patientinnen und Patienten. Der Wirkstoff gehört zur Gruppe der Biguanide und senkt den Blutzuckerspiegel auf mehreren Wegen, ohne die Bauchspeicheldrüse stark zu belasten.
Wirkmechanismus auf biochemischer Ebene
- Hemmung der hepatischen Glukoneogenese
Der zentrale Effekt von Metformin besteht in der Unterdrückung der Glukose-Neubildung in der Leber. Der Wirkstoff aktiviert die AMP-aktivierte Proteinkinase (AMPK), einen zentralen zellulären Energiesensor. AMPK hemmt die Transkription von Schlüsselenzymen der Glukoneogenese wie Phosphoenolpyruvat-Carboxykinase (PEPCK) und Glucose-6-Phosphatase (G6Pase). Gleichzeitig wird die mitochondriale Atmungskette (Komplex I) leicht gehemmt, was den ATP-Spiegel senkt, den AMP/ATP-Quotienten erhöht und AMPK weiter aktiviert. Dadurch sinkt die hepatische Glukoseabgabe – vor allem im nüchternen Zustand. - Verbesserte Insulin-sensitivität in der Peripherie
Durch AMPK-Aktivierung in Muskel- und Fettzellen wird der Glukosetransporter GLUT4 vermehrt in die Zellmembran transloziert. Das erhöht die insulinabhängige Glukoseaufnahme in die Skelettmuskulatur – dem größten Glukoseverbraucher des Körpers. - Verzögerte intestinale Glukoseaufnahme
Metformin hemmt teilweise die Natrium-Glukose-Cotransporter (SGLT1) im Dünndarm und reduziert so die postprandiale Glukose-Resorption. Gleichzeitig kommt es zu einer leichten Erhöhung des GLP-1-Spiegels (Glucagon-like Peptide-1), was die Insulinsekretion verstärkt und die Glucagon-Freisetzung hemmt. - Gewichtsneutrale bis gewichtssenkende Wirkung
Metformin reduziert die Insulinsekretion (weil weniger Glukose aus der Leber kommt), senkt das Hungergefühl und fördert eine leichte negative Energiebilanz. Viele Patientinnen und Patienten verlieren 1–3 kg Körpergewicht.
Warum Alkohol unter Metformin tabu ist – das Risiko der Laktatazidose
Metformin hemmt – wie beschrieben – den mitochondrialen Komplex I der Atmungskette. Dadurch steigt der NADH/NAD?-Quotient und die Pyruvat-Dehydrogenase wird gehemmt. Pyruvat wird vermehrt zu Laktat umgewandelt (Laktatbildung ?). Normalerweise wird Laktat in der Leber über den Cori-Zyklus wieder zu Glukose aufgebaut. Bei höheren Metformin-Konzentrationen oder zusätzlicher Belastung (z. B. Nierenfunktionsstörung) kann jedoch die hepatische Laktat-Clearance überfordert werden.
Alkohol verstärkt diesen Effekt massiv: Ethanol wird in der Leber über Alkoholdehydrogenase (ADH) und Aldehyddehydrogenase (ALDH) zu Acetat abgebaut – dabei entsteht ebenfalls NADH. Der NADH/NAD?-Quotient steigt weiter an, die Laktatbildung nimmt zu, und die Gluconeogenese wird noch stärker gehemmt. Gleichzeitig sinkt die hepatische Laktatverwertung. Bei größeren Alkoholmengen kann dies zu einer schweren Laktatazidose führen (Laktat >5 mmol/l, pH <7,35), die unbehandelt eine Letalität von 20–50 % hat.
Klinisch relevant sind vor allem:
- Akute Alkoholvergiftung oder chronischer Alkoholabusus
- Gleichzeitige Nierenfunktionsstörung (Metformin wird renal eliminiert)
- Dehydratation, Hypoxie oder andere Zustände mit Laktatbildung (z. B. Herzinsuffizienz, Sepsis)
Deshalb gilt die strikte Empfehlung: Alkohol meiden oder nur sehr geringe Mengen trinken (max. 1 Standardglas/Tag bei Frauen, 2 bei Männern), idealerweise gar nicht unter Metformin.
Zusammenfassung
Metformin senkt den Blutzucker vor allem durch Hemmung der hepatischen Glukoseproduktion (AMPK ? ? Glukoneogenese), verbesserte periphere Glukoseaufnahme (? GLUT4) und verzögerte Darmresorption – ohne relevante Hypoglykämie-Risiken. Die Gefahr einer Laktatazidose ist bei normaler Nierenfunktion sehr gering (<1:100.000 Patientenjahre), steigt jedoch unter Alkohol dramatisch an, weil beide Mechanismen den NADH/NAD?-Quotienten und die Laktatbildung synergistisch erhöhen.
Einnahmeempfehlung bleibt daher: Tabletten unzerkaut während oder nach der Mahlzeit – und Alkohol möglichst komplett vermeiden.
