Explainer: Tumefaktische Multiple Sklerose (tMS)

Tumefaktische Multiple Sklerose (TMS) ist eine seltene Variante der MS mit tumorähnlichen Herden, die klinisch und radiologisch oft Hirntumoren oder Abszessen ähneln und deshalb diagnostisch anspruchsvoll sind.[1][2]

Definition und klinisches Bild

• Tumefaktische Herde sind demyelinisierende Läsionen im ZNS mit Durchmessern von meist ?2 cm, häufig mit Ödem und teils ausgeprägtem Masseneffekt.[3][2]
• Die Symptomatik hängt stark von der Lokalisation ab: häufig fokale Ausfälle (Hemiparese, Aphasie, Gesichtsfeldausfälle), epileptische Anfälle, Kopfschmerzen, Zeichen des erhöhten Hirndrucks; klassische schubförmig-remittierende MS-Symptome können fehlen.[1][2]
• TMS kann als erstes Manifest einer späteren MS, im Rahmen einer bekannten MS oder seltener als monophasische demyelinisierende Episode auftreten.[4][2]

Diagnose: Bildgebung und Differenzialdiagnose

Ziel der Diagnostik ist, eine demyelinisierende Erkrankung sicher von Neoplasien (v.?a. hochgradige Gliome, ZNS-Lymphome), Abszessen und vaskulären Läsionen zu unterscheiden.[5][3][2]

Bildgebung

• MRT mit Kontrastmittel ist der diagnostische Goldstandard. Typische Merkmale:
• Große intraaxiale Läsion ?2 cm, meist in der weißen Substanz (häufig periventrikulär).[6][3][2]
• Kontrastmittelaufnahme mit inkompletter, „open-ring“-förmiger Ringenhancement-Konfiguration; diese ist signifikant häufiger bei TMS als bei Gliomen oder Lymphomen.[5][2]
• Im Verhältnis zur Größe relativ geringer Masseneffekt und vergleichsweise wenig perifokales Ödem im Vergleich zu malignen Tumoren.[6][5]
• Häufig zusätzliche kleinere demyelinisierende Läsionen im typischen MS-Verteilungsmuster (periventrikulär, juxtakortikal, infratentoriell, Rückenmark), was die Diagnose MS stützt.[3][2]
• CT: Tumefaktische Läsionen sind in der CT oft hypoattenuierend; die Kombination aus CT-Hypodensität der Enhancing-Komponente und dem MRT-Muster hilft, sie von Gliomen zu unterscheiden.[5]
• MR-Spektroskopie / Perfusion:
• Im Vergleich zu Tumoren typischerweise geringerer Anstieg des Cholin-Peaks, relative Erhaltung von N?Acetylaspartat und keine extrem hohe Lipid/Laktat-Signatur; Perfusion meist niedriger als bei hochgradigen Gliomen.[1][2]
• Verlaufskontrolle: Rückgang der Läsionsgröße oder Auftreten weiterer typischer MS-Läsionen in der Verlaufsmrt spricht klar für eine demyelinisierende Genese.[5][4]

Liquor und Labor

• Liquoruntersuchung mit Nachweis oligoklonaler Banden (OCB) ist ein starker Hinweis auf eine demyelinisierende Erkrankung und kann die Differenzierung gegenüber Neoplasien und Infektionen unterstützen.[5][2]
• Zellzahl und Eiweiß im Liquor sind meist moderat erhöht oder normal; fehlende Tumorzellen und negative Erregerdiagnostik sprechen gegen Lymphom, Metastasen oder Abszess.[5][2]

Biopsie

• Eine neurochirurgische Biopsie bleibt der Goldstandard, wenn trotz umfassender Bildgebung und Liquordiagnostik weiterhin erhebliche diagnostische Unsicherheit besteht.[3][7][2]
• Histologisch zeigt sich ein entzündlich demyelinisierender Prozess mit relative Erhaltung von Axonen, Makrophageninfiltration und perivaskulären Lymphozyten, was die Diagnose tumefaktiver demyelinisierender Läsion bestätigt.[3][2]

Therapie: Akutbehandlung und Langzeitstrategie

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad, dem klinischen Verlauf und der Frage, ob es sich um eine monophasische Läsion oder den Beginn einer chronisch-rezidivierenden MS handelt.[4][8][2]

Akuttherapie

• Hochdosierte intravenöse Glukokortikoide sind First-Line: in der Regel Methylprednisolon 1 g/Tag über 3–5 Tage mit anschließender oraler Ausschleichphase.[4][8][2]
• Bei unzureichendem Ansprechen oder lebensbedrohlichem Masseneffekt können Eskalationstherapien wie Plasmapherese/Immunadsorption (PLEX) oder intravenöse Immunglobuline (IVIG) eingesetzt werden.[4][8]
• In Einzelfällen mit drohender Herniation oder massiver raumfordernder Wirkung kommt eine neurochirurgische Dekompression bzw. partielle Resektion in Betracht, insbesondere wenn die Diagnose weiterhin unklar ist.[9][7][2]

Langzeitimmuntherapie

• Wenn die tumefaktische Läsion Teil einer schubförmigen MS ist oder im Verlauf weitere klinische Schübe / neue MRT-Läsionen auftreten, wird eine krankheitsmodifizierende Therapie (DMT) analog zu aktuellen MS-Leitlinien empfohlen.[4][10][2]
• Eingesetzte Substanzen umfassen je nach Risikoprofil z.?B. Interferon??, Glatirameracetat, Teriflunomid, Dimethylfumarat, S1P-Modulatoren, Natalizumab, Ocrelizumab oder andere hochwirksame Antikörpertherapien.[10][2]
• Bei steroidrefraktärer oder hochaktiver tumefaktiver MS werden auch B?Zell?depletierende Antikörper wie Rituximab beschrieben, teilweise nach PLEX, mit klinischer und radiologischer Besserung.[4][8][2]

Prognose und Verlaufsaspekte

Die prognostische Spannweite reicht von monophasischen, gutartigen Verläufen bis hin zur Manifestation einer chronisch-rezidivierenden MS; insgesamt scheint die Langzeitprognose jedoch eher günstig zu sein, sofern die Erkrankung früh erkannt und adäquat behandelt wird.[4][7][11]

• In Kohortenstudien zeigte sich, dass die Mehrzahl der Patient:innen mit tumefaktiven demyelinisierenden Läsionen unter Therapie keine Zunahme der Behinderung (EDSS) erleidet; Rückgang der Läsionsgröße korreliert mit funktioneller Besserung.[4][7]
• Tumefaktive Demyelination wird mitunter mit einer etwas günstigeren Gesamtprognose im Vergleich zu klassischer MS ohne tumefaktive Herde in Verbindung gebracht, wobei die Datenlage begrenzt ist und die Prognose wesentlich von der zugrunde liegenden MS-Form, der Läsionslokalisation und dem Ausmaß des Masseneffekts abhängt.[4][2][11]
• Ein kleiner Teil der Patient:innen zeigt einen monophasischen Verlauf ohne spätere MS-Manifestation; in histologisch gesicherten Reihen erholten sich die meisten Betroffenen gut und blieben über Jahre ohne neue Läsionen.[9][7]

Praxisrelevante Kernpunkte für die Klinik

• Tumefaktische MS sollte bei jungen Erwachsenen mit großer, kontrastmittelaufnehmender, intraaxialer Läsion und relativ geringem Masseneffekt in der Differenzialdiagnose von Hirntumoren immer mitgedacht werden.[1][5][2]
• Eine strukturierte Diagnostik umfasst kontrastverstärkte MRT einschließlich Verlaufsbildgebung, ggf. MRS/Perfusion, CT, Liquor mit OCB und – bei Persistenz relevanter Unsicherheit – Biopsie.[1][5][3][2]
• Die Akuttherapie besteht aus hochdosierten Steroiden mit eventueller Eskalation (PLEX/IVIG, B?Zell?Therapie) bei Nichtansprechen; langfristig sollte, bei Nachweis einer MS, eine leitliniengerechte DMT etabliert und mittels regelmäßiger MRT-Kontrollen überwacht werden.[4][8][10][2][11]

Quellen:
[1] Diagnostic Challenges and Radiological Spectrum of … – PMC https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC9791912/
[2] Tumefactive multiple sclerosis – PMC – NIHpmc.ncbi.nlm.nih.gov › articles › PMC10857543 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC10857543/
[3] Clinical and radiographic spectrum of pathologically confirmed …pmc.ncbi.nlm.nih.gov › articles › PMC2442427 https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC2442427/
[4] Tumefactive demyelination: Clinical outcomes, lesion evolution and … https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC6582300/
[5] Clinicoradiologic features distinguish tumefactive multiple sclerosis … https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC5964866/
[6] Multiple Sclerosis 2.0 https://radiologyassistant.nl/neuroradiology/multiple-sclerosis/diagnosis-and-differential-diagnosis-3
[7] Clinical spectrum and prognosis of pathologically confirmed atypical tumefactive demyelinating lesions https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC10183015/
[8] Tumefactive demyelinating lesions: a case report and literature review https://pmc.ncbi.nlm.nih.gov/articles/PMC12628849/
[9] Clinical spectrum and prognosis of pathologically confirmed atypical … https://www.nature.com/articles/s41598-023-34420-4
[10] [PDF] ECTRIMS/EAN Guideline on the pharmacological treatment of … https://ectrims.eu/app/uploads/2024/01/ECTRIMS-EAN-Guideline-on-the-pharmacological-treatment-of-people-with-multiple-sclerosis-1.pdf
[11] Tumefactive demyelinating lesions – MedLink Neurology https://www.medlink.com/articles/tumefactive-demyelinating-lesions
[12] Tumefactive multiple sclerosis https://en.wikipedia.org/wiki/Tumefactive_multiple_sclerosis
[13] Tumefactive Demyelination in Older Adults: Diagnosis and … https://www.ijmsc.org/view/tumefactive-demyelination-older-adults
[14] Tumefactive Multiple Sclerosis – Cedars-Sinai https://www.cedars-sinai.org/health-library/diseases-and-conditions/t/tumefactive-multiple-sclerosis.html
[15] Research Updates: February 2023 – ECTRIMS https://ectrims.eu/ectrims-bulletin-february-2023/