Das deutsche Pflegesystem wird zunehmend zum Ziel organisierter Betrugssysteme. Während die Pflegeversicherung unter Finanzierungsproblemen leidet, gehen jährlich Milliardenbeträge durch betrügerische Abrechnungen verloren. Die Methoden sind vielfältig, die Kontrollen oft mangelhaft und die Dunkelziffer erschreckend hoch.
Ausmaß des Problems
Im Jahr 2023 wurden in Deutschland 2.169 Fälle von Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen polizeilich registriert[7]. Diese Zahl ist jedoch nur die Spitze des Eisbergs. Experten schätzen, dass allein in der ambulanten Pflege rund zwei Milliarden Euro jährlich durch Betrug verloren gehen[8]. Zum Vergleich: Der Bundesgesundheitsminister warnte vor einem Defizit von etwa drei Milliarden Euro in den Pflegekassen – bis zu zwei Drittel davon könnten durch konsequente Betrugsbekämpfung vermieden werden[8].
Die Krankenversicherung KKH berichtet, dass 2023 ein Schaden von rund 3,5 Millionen Euro durch Betrug, Korruption oder Urkundenfälschung entstanden ist – eine der höchsten Gesamtschadenssummen seit Gründung ihrer Stelle zur Bekämpfung von Fehlverhalten vor 23 Jahren[6]. Den größten Anteil verursachten dabei ambulante Pflegedienste mit rund 1,9 Millionen Euro[6].
Betrugsmethoden im Pflegebereich
Die Betrugsmuster sind vielfältig und oft systematisch organisiert:
Abrechnung nicht erbrachter Leistungen: Eine der häufigsten Methoden ist die Abrechnung von Pflegeleistungen, die tatsächlich nie stattgefunden haben[1]. Pflegedienste rechnen Arbeit ab, obwohl Angehörige die Kranken versorgt haben oder dokumentieren systematisch Leistungen, die nie erbracht wurden[8].
Einsatz unqualifizierter Pflegekräfte: Betrügerische Dienste setzen ungelernte Pflegekräfte mit gefälschten Zeugnissen als qualifizierte Mitarbeiter ein[8]. In einem konkreten Fall setzte ein Pflegedienst zur Versorgung von Intensivpflege-Patienten Personal mit gefälschten Berufsurkunden ein[4].
Trick mit der „Verhinderungspflege“: Besonders beliebt ist derzeit der Betrug mit der sogenannten „Verhinderungspflege“. Während der Abwesenheit regulärer Pflegekräfte sollten Ersatzkräfte die Patienten betreuen, wofür die Kassen jährlich bis zu 2.418 Euro pro Patient bereitstellen. Ein Berliner Pflegedienstleiter rechnete dies mit 49 Kunden ab, was ihm fast 120.000 Euro einbrachte, obwohl tatsächlich nie eine Vertretung erschien[10][3].
Erfundene Patienten: In einigen Fällen werden sogar Obdachlose als vermeintliche Patienten „angeworben“. Mit gefälschten Unterlagen geben sich Betrüger als Mitarbeiter eines Pflegedienstes aus, sammeln Unterschriften von Menschen auf der Straße und kassieren für die angebliche Betreuung[3].
Künstlich erhöhte Pflegegrade: Während der Corona-Pandemie wurde die Zeit intensiv genutzt, um flächendeckend die Pflegegrade anzuheben, da die Kommunikation mit dem Medizinischen Dienst ausschließlich telefonisch erfolgen konnte[10].
Organisierte Kriminalität im Pflegesystem
Besonders besorgniserregend ist die zunehmende Beteiligung organisierter krimineller Strukturen. Laut Medienberichten verliert das deutsche Gesundheitssystem mindestens 1 Milliarde Euro jährlich durch Abrechnungsbetrug, der teilweise mit russischen mobilen Pflegediensten in Verbindung gebracht wird[2].
In Berlin schätzen Experten, dass von den knapp 700 Pflegediensten in der Hauptstadt rund 90 dem kriminellen Bereich zuzurechnen sind[10]. Ein großer Teil des Betrugs findet innerhalb von Communities aus Osteuropa und Russland statt, wobei ältere, prinzipiell nicht pflegebedürftige Menschen für den Abrechnungsbetrug benutzt werden[10].
Konkrete Fälle
Die Betrugsfälle erreichen oft beträchtliche Dimensionen:
- In Unterfranken betrieb ein Ehepaar mit seinem Sohn einen ambulanten Pflegedienst und verursachte einen Schaden von mehr als 4,7 Millionen Euro. Die Beschuldigten sollen Pflegeleistungen ohne die gesetzlich vorgeschriebene „Verantwortliche Pflegefachkraft“ erbracht haben[5].
- In Nürnberg soll ein ambulanter Pflegedienst Leistungen unrechtmäßig abgerechnet und dadurch Pflege- sowie Krankenkassen um 446.000 Euro betrogen haben. Die Beschuldigten sollen Unterschriften von Mitarbeitern gefälscht und falsche Leistungsnachweise erstellt haben[12].
- Bei Razzien gegen zehn Pflegefirmen in Augsburg und München entdeckten Fahnder Koffer voller 500-Euro-Scheine im Wert von rund acht Millionen Euro, dazu Rolex-Uhren und Goldbarren[3].
Mangelhafte Kontrollen
Ein wesentlicher Grund für die Verbreitung des Abrechnungsbetrugs liegt in den unzureichenden Kontrollmechanismen:
Die Kontrollen des Medizinischen Dienstes (MD) erweisen sich oft als unzureichend. Betrügerische Pflegedienste wissen genau, wie sie sich auf angekündigte Kontrollen vorbereiten müssen[10]. Experten fordern daher, dass MDK-Prüfungen immer unangekündigt erfolgen sollten[8].
Viele Krankenkassen haben trotz des sich ausbreitenden Betrugs in der ambulanten Pflege kaum etwas dagegen unternommen. „Es ist ein ungeliebtes Thema. Den meisten Unternehmen ist es zu aufwendig, weil oft eine Vielzahl geringer Einzelpositionen für den Nachweis von Abrechnungsbetrug geprüft werden muss“, erklärt ein Kassenexperte[8].
Bekämpfungsmaßnahmen
Trotz der alarmierenden Zahlen gibt es Fortschritte bei der Bekämpfung des Abrechnungsbetrugs:
Die KKH konnte 2023 bei den Geldeingängen rund 1,25 Millionen Euro an Regressforderungen verbuchen – so viel wie nie zuvor[6]. Seit Ende 2016 kontrollieren die Medizinischen Dienste der Krankenkassen (MDK) jährlich neben der Qualität ambulanter Pflege auch die Abrechnungen[8].
Experten fordern jedoch weitergehende Maßnahmen: Gesundheitsversicherer müssen mehr Rechte zur Überwachung mobiler Pflegedienste erhalten, und unangekündigte Kontrollen sollten zur Regel werden[2]. Zudem benötigen alle 16 Bundesländer dringend auf Gesundheitsfragen spezialisierte Staatsanwälte[2].
Der Abrechnungsbetrug im Pflegebereich bleibt eine enorme Herausforderung für das deutsche Gesundheitssystem. Nur durch verbesserte Kontrollen, konsequente Strafverfolgung und ein erhöhtes Problembewusstsein kann dieser systematischen Plünderung der Sozialversicherungen Einhalt geboten werden.
Quellen:
[1] Warum Abrechnungsbetrug in der Pflege so einfach ist https://www.transparency.de/aktuelles/detail/article/warum-abrechnungsbetrug-in-der-pflege-so-einfach-ist
[2] Care billing scam – DW – 04/18/2016 https://www.dw.com/en/german-care-billing-scam-linked-to-russian-organized-crime/a-19196352
[3] Wie die Pflege-Mafia unser Krankenkassen-System ausnutzt und … https://www.focus.de/gesundheit/arzt-klinik/titelthema-der-grosse-betrug_id_259929600.html
[4] Abrechnungsbetrug – Wird bei der Pflege besonders oft betrogen? https://www.bibliomed-pflege.de/news/wird-bei-der-pflege-besonders-oft-betrogen
[5] Pflegebetrug in Millionenhöhe – Ehepaar und Sohn angeklagt https://www.aerztezeitung.de/Wirtschaft/Pflegebetrug-in-Millionenhoehe-Ehepaar-und-Sohn-angeklagt-438214.html
[6] Betrüger ergaunern Millionen aus Gesundheitstopf – KKH https://www.kkh.de/presse/pressemeldungen/betruggesundheitswesen
[7] Abrechnungsbetrug Gesundheitswesen 2023 | Statista https://de.statista.com/statistik/daten/studie/592226/umfrage/wirtschaftskriminalitaet-abrechnungsbetrug-im-gesundheitswesen-in-deutschland/
[8] Wie Krankenkassen beim Betrug in der Pflege zusehen – Spiegel https://www.spiegel.de/wirtschaft/unternehmen/wie-krankenkassen-beim-betrug-in-der-pflege-zusehen-a-1232905.html
[9] Fälle von Abrechnungsbetrug bleiben überschaubar https://www.haeusliche-pflege.net/faelle-von-abrechnungsbetrug-bleiben-ueberschaubar/
[10] Focus-Story über Pflegebetrug erregt die Gemüter der Branche https://www.carevor9.de/care-inside/focus-story-ueber-pflegebetrug-erregt-die-gemueter-der-branche
[11] [PDF] Abrechnungsbetrug im Gesundheitswesen – PwC Deutschland https://www.pwc.de/de/consulting/forensic-services/pwc-studie-2021-abrechnungsbetrug-bleibt-haufig-unentdeckt.pdf
[12] Anklage nach mutmaßlichem Betrug erhoben – Bibliomed Pflege https://www.bibliomed-pflege.de/news/anklage-nach-mutmasslichem-betrug-erhoben
[13] Pflegebetrug in Millionenhöhe? „Ja, wir haben Fehler gemacht“ | BR24 https://www.br.de/nachrichten/bayern/pflegebetrug-in-millionenhoehe-ja-wir-haben-fehler-gemacht,U7Nc3xc
[14] Fakten und Infos: Alles zum Pflegebetrug in der ambulanten Pflege http://www.dmrz.de/wissen/ratgeber/fakten-und-infos-alles-zum-pflegebetrug-in-der-ambulanten-pflege
[15] TI: Corruption and fraud in the German healthcare system https://healthcare-in-europe.com/en/news/ti-corruption-fraud-in-the-german-healthcare-system.html
[16] Pflegebetrug durch ambulante private Pflegedienste – DIP Bundestag https://dip.bundestag.de/vorgang/pflegebetrug-durch-ambulante-private-pflegedienste/74735?f.deskriptor=Betrug&start=150&rows=25&pos=173&ctx=d
[17] Fokus: Fehlverhalten im Gesundheitswesen – GKV-Spitzenverband https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/fokus/fehlverhalten_im_gesundheitswesen_1/thema_fehlverhalten_1.jsp
[18] Simulation and Detection of Healthcare Fraud in German Inpatient … https://dl.acm.org/doi/10.1007/978-3-031-63772-8_22
[19] Prozess um Pflegebetrug in Millionenhöhe vor Trierer Gericht https://www.swr.de/swraktuell/rheinland-pfalz/trier/pflege-betrug-vor-landgericht-trier-100.html
[20] Bekämpfung von Fehlverhalten im Gesundheitswesen https://www.gkv-spitzenverband.de/service/fehlverhalten_im_gesundheitswesen/fehlverhalten_im_gesundheitswesen.jsp
[21] Document forensics in private health insurance– insurance for insurers https://blog.adesso-insure.de/en/business/document-forensics-private-health-insurance
[22] Mit Künstlicher Intelligenz gegen Pflegebetrug | MDR.DE https://www.mdr.de/nachrichten/deutschland/gesellschaft/ki-kuenstliche-intelligenz-gegen-betrug-pflege-100.html
[23] Riesiger Abrechnungs-Betrug in Deutschlands Gesundheitswesen https://www.welt.de/wirtschaft/plus251528690/Gesundheitssystem-Pflege-Medikamente-Co-Riesiger-Abrechnungs-Betrug-in-Deutschland.html
[24] Fraud case by doctor in public health care in germany https://germansherpa.com/2024/08/16/public-health-care-in-germany-fraud-case/
[25] PflegeForensik: Effektive Strafverfolgung bei Pflegebetrug … – SIFO.de https://www.sifo.de/sifo/de/projekte/querschnittsthemen-und-aktivitaeten/praxistransfer-und-kompetenzaufbau/anwender-innovativ/pflegeforensik/pflegeforensik.html
[26] [PDF] Drucksache 18/8982 18. Wahlperiode – Deutscher Bundestag https://dserver.bundestag.de/btd/18/089/1808982.pdf
[27] München: Ermittlungen zu Pflegebetrug in Millionenhöhe https://www.sueddeutsche.de/muenchen/muenchen-pflegedienste-betrug-staatsanwaltschaft-1.4819694
[28] Mehr Pflegebedürftige – Statistisches Bundesamt https://www.destatis.de/DE/Themen/Querschnitt/Demografischer-Wandel/Hintergruende-Auswirkungen/demografie-pflege.html
[29] „Das lukrativste Verbrechen“: Pflegebetrug ist Alltag – n-tv.de https://www.n-tv.de/wirtschaft/Pflegebetrug-ist-Alltag-article17502201.html
[30] Abrechnungsbetrug in der Pflege – DeinePflege.de https://www.deinepflege.de/de/ratgeber/article-abrechnungsbetrug.html
[31] [PDF] 8-Punkte-Plan zur Bekämpfung von Abrechnungsbetrug und zur … https://www.stiftung-patientenschutz.de/uploads/docs/8-Punkte-Plan-Abrechnungsbetrug-Pflege_Patientenschutz_Info-Dienst_2016_04.pdf
[32] Studie: Abrechnungsbetrug bei Krankenversicherungen – PwC https://www.pwc.de/de/forensic-services/krankenversicherungen-sind-anfallig-fur-abrechnungsbetrug.html
[33] Abrechnungsbetrug: Schäden erreichen neuen Höchststand https://www.dak.de/presse/bundesthemen/politik-unternehmensnachrichten/abrechnungsbetrug-schaeden-erreichen-neuen-hoechststand_76804
[34] Nürnberg: Pflegebetrug im großen Stil – Pflegedienstmitarbeiter in Haft https://www.t-online.de/region/nuernberg/id_100634446/nuernberg-pflegebetrug-im-grossen-stil-pflegedienstmitarbeiter-in-haft.html
[35] Fehlverhalten im Gesundheitswesen – Schäden im dreistelligen … https://www.gkv-spitzenverband.de/gkv_spitzenverband/presse/pressemitteilungen_und_statements/pressemitteilung_1586113.jsp
[36] [PDF] WD 9 – 3000 – 073/23 – Deutscher Bundestag https://www.bundestag.de/resource/blob/982344/5e637d9970b952417d9a7ef4d61565f1/WD-9-073-23-pdf.pdf
[37] Geheimer BKA-Bericht liefert Details über Pflegebetrug – FAZ https://www.faz.net/aktuell/wirtschaft/geheimer-bka-bericht-liefert-details-ueber-pflegebetrug-14196990.html
[38] [PDF] Illegale Abrechnungspraktiken im Gesundheitswesen Ausarbeitung https://www.bundestag.de/resource/blob/408462/ad684213ad608ced0ee2135f6358889b/wd-9-173-10-pdf-data.pdf
[39] Bernhard Schrupp | MaD Lab https://www.mad.tf.fau.de/person/bernhard-schrupp/
[40] Bewährung für Millionen-Pflegebetrug: „Seltene Angeklagte“ | BR24 https://www.br.de/nachrichten/bayern/bewaehrung-fuer-millionen-pflegebetrug-seltene-angeklagte,UBQy6zr
[41] Warum Abrechnungsbetrug in der Pflege so einfach ist https://www.deutschlandfunk.de/mangelnde-kontrolle-warum-abrechnungsbetrug-in-der-pflege-100.html
[42] Impact of Fraud and Corruption in the Healthcare Sector https://unternehmeranwaelte.de/impact-of-fraud-and-corruption-in-the-healthcare-sector-implications-for-billing-and-factoring-companies/?lang=en
[43] Herausragende Fälle beim Abrechnungsbetrug in NRW – VDEK https://www.vdek.com/LVen/NRW/fokus/abrechnungsmanipulation/herausragende-faelle-aus-nrw.html
[44] Abrechnungsprüfung bei Pflegediensten – Medizinischer Dienst Bund https://md-bund.de/themen/pflegequalitaet/abrechnungspruefung-bei-pflegediensten.html
